Anmeldung

Wir freuen uns, dass Sie sich für das Haus VIVA entschieden haben.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, bitten wir Sie das Formular auszufüllen, oder die Unterlagen (in der Infobox unten) herunterzuladen, auszufüllen und uns zuzustellen.

Eintritt Haus VIVA oder Wohngruppe NOVA für Menschen mit Demenz

Eintritt Haus VIVA sobald als möglichEintritt Haus VIVA vorsorglichEintritt NOVA sobald als möglichEintritt NOVA vorsorglich

Personalien Interessent

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Strasse (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Zivilstand (Pflichtfeld)

AHV-Nummer (Pflichtfeld)

Aufenthaltsort (Pflichtfeld)

Name und Vorname des Ehepartners

Name (Pflichtfeld)

PLZ/Ort (Pflichtfeld)

Schriften in (Pflichtfeld)

Heimatort (Pflichtfeld)

Nationalität (Pflichtfeld)

Konfession

Beruf (erlernt)


Angehörige Ansprechperson

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Strasse (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

E-Mail (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

PLZ/Ort (Pflichtfeld)

Mobile Nummer

Beziehungsgrad (Pflichtfeld)


Angehörige übrige 1

Anrede

Vorname

Strasse

Telefon

E-Mail

Name

PLZ/Ort

Mobile Nummer

Beziehungsgrad


Angehörige übrige 2

Anrede

Vorname

Strasse

Telefon

E-Mail

Name

PLZ/Ort

Mobile Nummer

Beziehungsgrad


Rechnungsadresse

Anrede (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Strasse (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

E-Mail (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

PLZ/Ort (Pflichtfeld)

Mobile Nummer (Pflichtfeld)

Beziehungsgrad (Pflichtfeld)


Hausarzt / Zahnarzt / Krankenkasse

Hausarzt (Pflichtfeld)

Zahnarzt

Krankenkasse (Pflichtfeld)

Adresse Krankenkasse

Versicherten-Nummer Krankenkasse (Pflichtfeld)


Persönliche Bemerkungen

Spezielle Essgewohnheiten

allfällige Allergien

Wünschen Sie einen eigenen Telefonanschluss
janein

Wünschen Sie einen eigenen TV Anschluss
janein

 

 

SO ERREICHEN SIE UNS

Haus VIVA
Bildstrasse 14
CH - 9450 Altstätten
T +41 71 757 04 04
F +41 71 757 04 05
info@hausviva.ch

Montag - Donnerstag
08.00 - 11.30 / 13.30 - 17.00
Freitag
08.00 - 11.30 / 13.30 - 16.00

Lageplan / Google Maps