Anmeldung

Wir freuen uns, dass Sie sich für das Haus VIVA entschieden haben.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, bitten wir Sie das Formular auszufüllen, oder die Unterlagen (in der Infobox unten) herunterzuladen, auszufüllen und uns zuzustellen.

    ZIMMER

    Daueraufenthalt Haus VIVA

    Gewünschter Eintrittstermin
    Eintritt Haus VIVA sobald als möglichEintritt Haus VIVA vorsorglich
     
    Zimmer
    EinzelzimmerEinzelzimmer mit BalkonDoppelzimmerDoppelzimmer mit Balkon

    Daueraufenthalt Wohngruppe NOVA für Menschen mit Demenz

    Gewünschter Eintrittstermin
    Eintritt Wohngruppe NOVA sobald als möglichEintritt Wohngruppe NOVA vorsorglich
     
    Zimmer
    EinzelzimmerDoppelzimmer

    Temporäre Aufenthalte

    Ferienaufenthalt
    Eintritt:
    Austritt:

    Tages- und Nachtaufenthalt
    nur Tagnur NachtTag und Nacht
     

    Interessent/in

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    Konfession

    Zivilstand


     

    Angehörige Ansprechperson

    1. Ansprechperson


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    2. Ansprechperson


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    Rechnungs- und Postversand

    (nur auszufüllen wenn abweichend vom Bewohnenden)

    Rechnungsempfänger/in


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    Postempfänger/in


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    Arzt/Ärztin

    Hausarzt

    Name

    PLZ / Ort


    Zahnarzt

    Name

    PLZ / Ort

     

    Administratives

    Krankenkasse

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    PLZ / Ort (*)

    Versichertennummer (*)

    Kopie Krankenkassenkarte hochladen (pdf,jpg,png)

     

    Besteht ein Vorsorgeauftrag?

    janein

    Kopie hochladen (pdf,jpg,png)


    Besteht eine Patientenverfügung?

    janein

    Kopie hochladen (pdf,jpg,png)


    Besteht eine Beistandschaft?

    janein

    Ernennungsurkunde hochladen (pdf,jpg,png)


    Sind Ergänzungsleistungen angemeldet?

    janein

    Sind Hilflosenentschädigungen angemeldet?

    janein



     

    SO ERREICHEN SIE UNS

    Haus VIVA
    Bildstrasse 14
    CH - 9450 Altstätten

    T +41 71 757 04 04
    info@hausviva.ch

    Lageplan / Google Maps


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