Anmeldung 2022


    ZIMMER

    Daueraufenthalt Haus VIVA

    Gewünschter Eintrittstermin
    Eintritt Haus VIVA sobald als möglichEintritt Haus VIVA vorsorglich
     

    Daueraufenthalt Wohngruppe NOVA für Menschen mit Demenz

    Gewünschter Eintrittstermin
    Eintritt Wohngruppe NOVA sobald als möglichEintritt Wohngruppe NOVA vorsorglich
     

    Temporäre Aufenthalte

    Ferienaufenthalt
    Eintritt:
    Austritt:

    Tages- und Nachtaufenthalt
    nur Tagnur NachtTag und Nacht
     

    Interessent

    Anrede

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Strasse (Pflichtfeld)

    PLZ / Ort (Pflichtfeld)

    Telefon (Pflichtfeld)

    E-Mail (Pflichtfeld)

    Geburtsdatum (Pflichtfeld)

    AHV-Nummer (Pflichtfeld)

    Heimatort (Pflichtfeld)

    Schriften in

    Aufenthaltsort (Pflichtfeld)

    Konfession

    Zivilstand (Pflichtfeld)


     

    Ansprechperson

    1. Ansprechperson


    Anrede

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Strasse (Pflichtfeld)

    PLZ / Ort (Pflichtfeld)

    Beziehungsgrad (Pflichtfeld)

    Mobil (Pflichtfeld)

    E-Mail (Pflichtfeld)

    2. Ansprechperson


    Anrede

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Strasse (Pflichtfeld)

    PLZ / Ort (Pflichtfeld)

    Beziehungsgrad (Pflichtfeld)

    Mobil (Pflichtfeld)

    E-Mail (Pflichtfeld)


     

    Rechnungs- und Postversand

    (nur auszufüllen wenn abweichend vom Bewohnenden)

    Rechnungsempfänger/in


    Anrede

    Vorname

    Name

    Strasse

    PLZ / Ort

    Beziehungsgrad)

    Mobil

    E-Mail

    Postempfängerin


    Anrede

    Vorname

    Name

    Strasse

    PLZ / Ort

    Beziehungsgrad

    Mobil

    E-Mail


     

    Arzt/Ärztin

    Hausarzt

    Name

    PLZ / Ort


    Zahnarzt

    Name

    PLZ / Ort

     

    Administratives

    Krankenkasse

    Name

    PLZ / Ort

    Versichertennummer

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    Besteht ein Vorsorgevertrag

    janein

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    Besteht eine Patientenverfügung

    janein

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    Besteht eine Beistandschaft

    janein

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    Sind Ergänzungsleistungen angemeldet

    janein

    Sind Hilflosenentschädigung angemeldet?

    janein
     

    SO ERREICHEN SIE UNS

    Haus VIVA
    Bildstrasse 14
    CH - 9450 Altstätten

    T +41 71 757 04 04
    info@hausviva.ch

    Lageplan / Google Maps


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