Anmeldeformular

Bewohner:in anmelden

Wir freuen uns, dass Sie sich für das Haus VIVA entschieden haben.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, bitten wir Sie das Online-Formular auszufüllen, oder das folgende Anmeldeformular-PDF herunterzuladen, auszufüllen und uns zuzustellen:

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Allgemeine Informationen

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

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Art des Aufenthaltes *
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Art des Aufenthalts
Daueraufenthalt
Ferienaufenthalt
Tages- / Nachtaufenthalt
Eintritt*
Austritt*
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Persönliche Angaben

Persönliche Angaben des Interessenten oder der Interessentin.

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Angehörige Ansprechperson

Geben Sie eine angehörige Ansprechperson für die Interessentin oder den Interessenten ein. Wichtige Informationen und Mitteilungen werden über diese Person ausgetauscht.

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Rechnungs- und Postversand
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Administrative Angaben

Füllen Sie sämtliche untenstehende Angaben aus und laden Sie die nötigen Dateien hoch.

Hausärztliche Praxis
Name *
Ort *
Zahnärztliche Praxis
Name
Ort
Krankenkasse
Name *
Ort *
Versichertennummer *
Kopie Krankenkassenkarte *
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weitere Angaben
Besteht ein Vorsorgeauftrag? *
Kopie hochladen *
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Besteht eine Patientenverfügung? *
Kopie hochladen *
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Besteht eine Beistandschaft? *
Kopie hochladen *
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Upload fehlgeschlagen. Die Datei darf nicht grösser als 10 MB sein.
Sind Ergänzungsleistungen angemeldet? *
Sind Hilflosenentschädigungen angemeldet? *
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Anmeldung absenden

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben das Anmeldeformular auszufüllen. Mit dem untenstehenden Button können Sie das Anmeldeformular absenden.

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