Anmeldeformular

Bewohner:in anmelden

Wir freuen uns, dass Sie sich für das Haus VIVA entschieden haben.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, bitten wir Sie das Formular auszufüllen, oder das Anmeldeformular (in der Infobox unten) herunterzuladen, auszufüllen und uns zuzustellen.

Allgemeine Informationen

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Ihre E-Mail Adresse*
Eintritt in*
Allgemeine Informationen
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Art des Aufenthaltes

Wählen Sie aus, ob Sie eine dauerhafte oder eine temporäre Anmeldung machen, oder ob Sie einen Tages- / Nachtaufenthalt anmelden möchten.

Gewünschter Eintrittstermin
Zimmer
Eintritt*
Austritt*
Option auswählen*
Aufenthalt
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Persönliche Angaben

persönliche Angaben des Interessenten oder der Interessentin

Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse*
Ort *
E-Mail*
Telefon*
Geburtsdatum*
AHV-Nummer*
Schriften in*
Heimatort*
Konfession
Zivilstand
persönliche Angaben
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Angehörige Ansprechperson

Geben Sie mindestens eine angehörige Ansprechperson für die Interessentin oder den Interessenten ein. Die erste Ansprechperson fungiert als primäre Schnittstelle für die Kommunikation zwischen den Angehörigen und dem Haus VIVA. Wichtige Informationen und Mitteilungen werden über diese Person ausgetauscht.

1. Ansprechperson
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse*
Ort *
E-Mail*
Telefon*
Beziehungsgrad*
2. Ansprechperson
Anrede
Vorname
Nachname
Strasse
Ort
E-Mail
Telefon
Beziehungsgrad
Ansprechperson
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Rechnungs- und Postversand

Weicht der Rechnungs- oder Postversand vom Bewohnenden ab? 

Vielen Dank. Sie können mit dem nächsten Schritt weiter machen.
Rechnungsversand

Die genannte Person erhält monatlich die Heimrechnung zugestellt.

Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse*
Ort *
E-Mail*
Telefon*
Beziehungsgrad*
Postversand

Die genannte Person hat die Option, sämtliche Briefpost des Bewohnenden entweder kostenfrei am Schalter abzuholen oder gegen Gebühr zustellen zu lassen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, bei der Post eine Umleitung des Postversands zu veranlassen.

Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse*
Ort *
E-Mail*
Telefon*
Beziehungsgrad*
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Rechnungs- und Postversand
Administrative Angaben

Füllen Sie sämtliche untenstehende Angaben aus und laden Sie die nötigen Dateien hoch.

Hausärztliche Praxis
Name*
Ort*
Zahnärztliche Praxis
Name*
Ort *
Krankenkasse
Name*
Ort *
Versichertennummer*
Kopie Krankenkassenkarte*
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weitere Angaben
Besteht ein Vorsorgeauftrag?*
Kopie hochladen*
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Besteht eine Patientenverfügung?*
Kopie hochladen*
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Besteht eine Beistandschaft?*
Kopie hochladen*
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Upload fehlgeschlagen. Die Datei darf nicht grösser als 10 MB sein.
Sind Ergänzungsleistungen angemeldet?*
Sind Hilflosenentschädigungen angemeldet?*
Administratives
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Anmeldung absenden

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben das Anmeldeformular auszufüllen. Mit dem untenstehenden Button können Sie das Anmeldeformular absenden.

Anmeldung abschliessen
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Wichtige Dateien und Informationen

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